特殊药品医保政策汇编 2021年8月1日 目录
1.麦格司他---------------------1页
2.维得利珠单抗---------------2-3页
3.司来帕格---------------------4页
4.罗沙司他---------------------5页
5.波生坦------------------------6页
6.利奥西呱---------------------7-8页
7.马昔腾坦---------------------9页
8.奥曲肽------------------------10-11页
9.兰瑞肽------------------------12页10.泊沙康唑-------------------13-14页11.贝达喹啉-------------------15页12.德拉马尼-------------------16页13.奥马珠单抗----------------17-18页14.丙酚替诺福韦-------------19页15.艾尔巴韦格拉瑞韦-------20页16.来迪派韦索磷布韦-------21页 17.索磷布韦维帕他韦-------22页18.艾考恩丙替----------------23页19.雷替曲塞-------------------24-25页20.阿扎胞苷-------------------26-27页21.西妥昔单抗----------------28页22.贝伐珠单抗----------------29页23.尼妥珠单抗----------------30页24.曲妥珠单抗----------------31-33页25.帕妥珠单抗----------------34-35页26.伊尼妥单抗----------------36页27.信迪利单抗----------------37页28.厄洛替尼-------------------38-39页29.阿法替尼-------------------40-41页30.奥希替尼-------------------42-43页31.安罗替尼-------------------44-46页32.克唑替尼-------------------47-48页33.塞瑞替尼-------------------49-50页34.阿来替尼-------------------51-52页 35.培唑帕尼-------------------53页36.阿昔替尼-------------------54页37.索拉非尼-------------------55-56页38.瑞戈非尼-------------------57-58页39.舒尼替尼-------------------59-61页40.阿帕替尼-------------------62-63页41.呋喹替尼-------------------64-65页42.吡咯替尼-------------------66页43.尼洛替尼-------------------67-68页44.伊布替尼-------------------69-70页45.维莫非尼-------------------71页46.芦可替尼-------------------72-73页47.伊沙佐米-------------------74-75页48.培门冬酶-------------------76页49.奥拉帕利-------------------77-78页50.重组人血管内皮抑制素-79页51.西达本胺-------------------80页52.托法替布-------------------81页 53.特立氟胺-------------------82页54.依维莫司-------------------83-85页55.阿达木单抗----------------86-88页56.英夫利西单抗------------89-92页57.他氟前列素---------------93页58.地塞米松------------------94-95页59.康柏西普------------------96-97页60.阿柏西普------------------98-99页61.雷珠单抗-----------------100-101页62.地拉罗司-----------------102页63.氟维司群-----------------103页64.利妥昔单抗--------------104-105页65.来那度胺-----------------106-107页66.硼替佐米-----------------108-109页67.阿比特龙-----------------110页68.艾曲泊帕乙醇胺--------111页 69.重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体- 抗体融合蛋白----------------112-114页 70.戈利木单抗--------------115-116页71.托珠单抗-----------------117-118页72.吉非替尼-----------------119页73.伊马替尼-----------------120-121页74.埃克替尼-----------------122页75.达沙替尼-----------------123页76.培美曲塞-----------------124-125页77.重组人凝血因子Ⅷ-----126页78.重组人凝血因子Ⅸ-----127页79.重组人凝血因子VIIa-128-129页80.阿伐曲泊帕---------------130页81.度普利尤单抗------------131-132页82.可洛派韦------------------133页 83.奈韦拉平齐多拉米双夫定 ---------------134页84.艾博韦泰------------------135页85.替雷利珠单抗------------136-137页86.特瑞普利单抗------------138页 87.卡瑞利珠单抗------------139-142页88.氟马替尼------------------143页89.阿美替尼------------------144-145页90.泽布替尼------------------146-147页91.曲美替尼------------------148-149页92.达拉非尼------------------150-151页93.仑伐替尼------------------152页94.恩扎卢胺------------------153-154页95.尼拉帕利------------------155-156页96.西尼莫德------------------157页97.芬戈莫德------------------158页98.巴瑞替尼------------------159页99.贝利尤单抗---------------160-161页100.依那西普----------------162-163页101.司库奇尤单抗----------164-165页102.尼达尼布----------------166-167页103.吡仑帕奈----------------168页104.鲁拉西酮----------------169页 105.布南色林----------------170页106.帕利哌酮----------------171页107.棕榈帕利哌酮酯-------172页108.氘丁苯那嗪-------------173-174页109.依达拉奉氯化钠-------175页110.安立生坦----------------176页111.吡非尼酮----------------177页112.地舒单抗----------------178页113.吗替麦考酚酯----------179页 药品名称：麦格司他剂型：口服常释剂型支付范围限制：限C型尼曼匹克病患者。
申报材料：
1.基因检测显示（NPC或NPC2）突变；
2.临床表现病历资料；
3.血常规（单核细胞和淋巴细胞显示特征空泡，约8-10个）；
4.诊断证明书。
申报科室：小儿内科责任医师：杨琳郭亚乐李丹 -1- 药品名称：维得利珠单抗剂型：注射剂 支付范围限制1：限中度至重度活动性克 罗恩病的二线用药。
申报材料：
1.影像学或内镜检查报告；
2.病理学检查报告；
3.经传统治疗（糖皮质激素或免疫抑制剂）无效或不能耐受的病史资料；
4.诊断证明。
支付范围限制2：中度至重度活动性溃疡 性结肠炎的二线用药。
申报材料：
1.影像学或内镜检查报告；2.sutherland疾病活动指数提示中、重度活动；
3.一线治疗的病史资料；
4.诊断证明。
-2- 申报科室：消化内科普通外科责任医师：王进海李路刘欣杨文彬吉鸿陆宏伟 -3- 药品名称：司来帕格剂型：口服常释剂型 支付范围限制：限WHO功能分级II级-III 级的肺动脉高压（WHO第1组）的患者。
申报材料：
1.右心导管检查或2次以上三级医院的超声心动图（检查单要描述II-III级）；
2.诊断证明。
申报科室：风湿免疫科呼吸与危重症医学科心血管内科干二老年心血管责任医师：李学义张洁和平杨拴盈韩振华宋安齐魏瑾王国恩张岁龙金爱萍 -4- 药品名称：罗沙司他剂型：口服常释剂型 支付范围限制：限慢性肾脏病引起贫血的 患者。
申报材料：
1.出院记录；
2.诊断证明（需含有肾性贫血诊断）；
3.①贫血三项化验单（三项均异常）、②如贫血三项正常，则提供血常规化验单（血红蛋白〈90）。
申报科室：小儿内科肾病内科责任医师：肖延风陈玺徐尔迪桂保松付荣国王莉 -5- 药品名称：波生坦剂型：口服常释剂型 支付范围限制：32mg/片（分散片）限3-12 岁特发性或先天性肺动脉高压患者；125mg/片限WHO功能分级II级-IV级的肺动脉高压（WHO第1组）的患者。
申报材料：
1.右心导管检查或2次以上三级医院的超声心动图（检查单要描述II-IV级）；
2.诊断证明。
申报科室：风湿免疫科呼吸与危重症医学科心血管内科干二老年心血管责任医师：李学义张洁和平杨拴盈韩振华宋安齐魏瑾王国恩张岁龙金爱萍 -6- 药品名称：利奥西呱剂型：口服常释剂型 支付范围限制：限以下情况方可支付：
1. 术后持续性或复发性慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）或不能手术的CTEPH，且（WHOFC）为II-III的患者；
2.动脉性肺动脉高压（PAH）且（WHOFC）为II-III患者的二线用药。
申报材料：
1.肺动脉压力测定；
2.心脏超声；
3.术后持续性或复发性慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）或不能手术的CTEPH的病史资料；
4.诊断证明。
申报科室： -7- 风湿免疫科呼吸与危重症医学科责任医师：李学义张洁和平杨拴盈 -8- 药品名称：马昔腾坦剂型：口服常释剂型 支付范围限制：限WHO功能分级II级-III 级的肺动脉高压（WHO第1组）的患者。
申报材料：
1.导管检查或2次以上三级医院的超声心动图（检查单要描述II-III级）；
2.诊断证明。
申报科室：风湿免疫科呼吸与危重症医学科心血管内科责任医师：李学义杨拴盈张洁和平韩振华宋安齐魏瑾 -9- 药品名称：奥曲肽剂型：微球注射剂支付范围限制1：限胃肠胰内分泌肿瘤，按说明书用药。
申报材料：
1.病理检查；
2.出院小结；
3.诊断证明。
申报科室：消化内科普通外科干四普外科肿瘤科责任医师：王进海戴社教郭晓燕陈熹杨文彬陆宏伟王志东张淑群康华峰昝瑛宋玲琴支付范围限制2：肢端肥大症，按说明书 -10- 用药。
申报材料：
1.出院小结；
2.诊断证明。
申报科室：内分泌科责任医师：徐静王玉环荆爱玉 -11- 药品名称：兰瑞肽剂型：缓释注射剂（预充式）支付范围限制：限肢端肥大症，按说明书用药。
申报材料：
1.门诊病历或出院小结；
2.生长激素和IGF－1检查结果（异常）。
申报科室：内分泌科神经外科责任医师：徐静王玉环荆爱玉吕健刘重霄郭振宇 -12- 药品名称：泊沙康唑剂型：口服液体剂支付范围限制1：预防移植后（干细胞及实体器官移植）；申报材料：
1.诊断证明；
2.住院病历首页。
支付范围限制2：恶性肿瘤患者有重度粒细胞缺乏的侵袭性曲霉菌和念球菌感染；申报材料：
1.诊断证明；
2.住院病历首页；
3.支持粒细胞缺乏的检测结果。
支付范围限制3：伊曲康唑或氟康唑难治性口咽念珠菌病;申报材料： -13-
1.诊断证明；
2.真菌相关实验室检测结果。
支付范围限制4：接合菌纲类感染。
申报材料：
1.诊断证明；
2.真菌相关实验室检测结果。
申报科室：血液内科小儿内科干四普外科责任医师：何爱丽赵万红刘捷杨云陈玺蒋安 -14- 药品名称：贝达喹啉剂型：口服常释剂型支付范围限制：限耐多药结核患者。
申报材料：
1.胸片或CT；
2.耐多药病史资料；
3.诊断证明。
申报科室：胸外科责任医师：李少民姜建涛张潍 -15- 药品名称：德拉马尼剂型：口服常释剂型支付范围限制：限耐多药结核患者。
申报材料：
1.胸片或CT；
2.耐多药病史资料；
3.诊断证明。
申报科室：胸外科责任医师：李少民姜建涛张潍 -16- 药品名称：奥马珠单抗剂型：注射剂支付范围限制：限经吸入型糖皮质激素和长效吸入型β2-肾上腺素受体激动剂治疗后，仍不能有效控制症状的中至重度持续性过敏性哮喘患者，并需IgE（免疫球蛋白E）介导确诊证据。
申报材料：
1.肺功能测定（异常）；
2.支气管舒张试验（异常）；
3.一氧化氮（异常）；
4.血常规（嗜酸粒细胞异常）；
5.IgE测定（异常）。
申报科室：呼吸与危重症医学科小儿内科责任医师： -17- 刘昀方萍杨拴盈侯伟李静刘海燕 -18- 药品名称：丙酚替诺福韦剂型：口服常释剂型支付范围限制：限慢性乙型肝炎患者。
申报材料：
1.HBV-DNA定量检测（>1000）；
2.乙肝两对半定量检测（异常）；
3.肝功检测（异常）；
4.诊断证明。
申报科室：感染科消化内科责任医师：党双锁刘拉羊贾晓黎郭晓燕赵平戴社教 -19- 药品名称：艾尔巴韦格拉瑞韦剂型：口服常释剂型支付范围限制：限经HCV基因分型检测确诊为基因1b型的慢性丙型肝炎患者。
申报材料：
1.HCV抗体检测（+）；
2.HCV-RNA检测（+）；
3.HCV基因分检测；
4.诊断证明。
申报科室：感染科消化内科责任医师：党双锁刘拉羊贾晓黎李路戴社教万晓龙 -20- 药品名称：来迪派韦索磷布韦剂型：口服常释剂型支付范围限制：限经HCV基因分型检测确诊为基因1b型的慢性丙型肝炎患者。
申报材料：
1.HCV抗体检测（+）；
2.HCV-RNA检测（+）；
3.HCV基因分检测；
4.诊断证明。
申报科室：感染科消化内科责任医师：党双锁刘拉羊贾晓黎郭晓燕王燕程妍 -21- 药品名称：索磷布韦维帕他韦剂型：口服常释剂型支付范围限制：限经HCV基因分型检测确诊为基因1b型以外的慢性丙型肝炎患者。
申报材料：
1.HCV抗体检测（+）；
2.HCV-RNA检测（+）；
3.HCV基因分检测；
4.诊断证明。
申报科室：感染科消化内科责任医师：党双锁刘拉羊贾晓黎王进海万晓龙邹百仓 -22- 药品名称：艾考恩丙替剂型：口服常释剂型支付范围限制：限艾滋病病毒感染。
申报材料：
1.诊断证明；
2.HIV抗体筛查试验和HIV补充试验。
申报科室：感染科责任医师：党双锁刘拉羊贾晓黎 -23- 药品名称：雷替曲塞剂型：注射剂支付范围限制：限氟尿嘧啶类药物不耐受的晚期结直肠癌患者。
申报材料：
1.病理学或影像学检查；
2.既往氟尿嘧啶类药物治疗后不耐受情况的病史资料；
3.结直肠癌或(和)转移病理或影像学报告；
4.诊断证明。
申报科室：肿瘤科肿瘤放疗科消化内科普通外科干四普外科责任医师：张淑群昝瑛白明华李路王深皓 -24- 陈熹吉鸿蒋安 -25- 药品名称：阿扎胞苷剂型：注射剂支付范围限制1：限成年患者中：国际预后评分系统（IPSS）中的中危-2及高危骨髓增生异常综合征（MDS)；申报材料：
1.骨髓检查报告；
2.出院小结；
3.诊断证明。
支付范围限制2：慢性粒-单核细胞白血病（CMML)；申报材料：
1.骨髓检查报告；
2.出院小结；
3.诊断证明。
支付范围限制3：按照世界卫生组织 -26- （WHO）分类的急性髓系白血病（AML）、骨髓原始细胞为20-30%伴多系发育异常的治疗。
申报材料：
1.骨髓检查报告；
2.出院小结；
3.诊断证明。
申报科室：血液内科肿瘤科责任医师：何爱丽赵万红刘捷杨云张淑群康华峰昝瑛惠文涛 -27- 药品名称：西妥昔单抗剂型：微球注射剂支付范围限制：限RAS基因野生型的转移性结直肠癌。
申报材料：
1.病理检查；
2.基因检测报告；
3.出院小结；
4.诊断证明。
申报科室：消化内科普通外科干四普外科肿瘤科肿瘤放疗科责任医师：王进海戴社教郭晓燕王志东陈熹杨文彬陆宏伟张淑群闵卫利昝瑛尹晓然马红兵王亚利王中卫 -28- 药品名称：贝伐珠单抗剂型：注射剂支付范围限制1：限晚期转移性结直肠癌或晚期非鳞非小细胞肺癌。
支付范围限制2：贝伐珠单抗联合信迪利单抗治疗肝细胞癌，用于既往未接受过系统治疗的不可切除或转移性肝细胞癌的一线治疗。
申报材料：
1.病理学检查报告；
2.出院小结；
3.诊断证明。
申报科室：普通外科干四普外科胸外科肿瘤科呼吸内科感染科肿瘤放疗科责任医师：陈熹杨文彬陆宏伟王志东杨拴盈张洁史红阳李少民姜建涛张潍马红兵王亚利王中卫张淑群昝瑛党双锁刘拉羊贾晓黎 -29- 药品名称：尼妥珠单抗剂型：注射剂支付范围限制：限与放疗联合治疗表皮生长因子受体（EGFR）表达阳性的III/IV期鼻咽癌。
申报材料：
1.病理学检查报告或影像学检查报告；
2.EGFR阳性表达报告；
3.出院小结；
4.诊断证明（放疗联合治疗时间及治疗方案）。
申报科室：耳鼻咽喉科肿瘤科肿瘤放疗科责任医师：任晓勇侯瑾祝康马红兵王中卫张淑群惠文涛 -30- 药品名称：曲妥珠单抗剂型：注射剂支付范围限制1：限HER2阳性的转移性乳腺癌；申报材料：
1.病理学检查报告（淋巴结转移不属于转移性乳腺癌）；
2.HER2阳性(免疫组化3+或FISH检查阳性)；
3.出院小结；
4.诊断证明。
支付范围限制2：限HER2阳性的早期乳腺癌患者的辅助和新辅助治疗，支付不超过12个月；申报材料：
1.病理学检查报告（淋巴结转移不属于转 -31- 移性乳腺癌）；
2.HER2阳性(免疫组化3+或FISH检查阳性)；
3.出院小结；
4.诊断证明。
支付范围限制3：限HER2阳性的转移性胃癌患者。
申报材料：
1.病理学检查报告；
2.HER2阳性；
3.出院小结；
4.诊断证明。
申报科室：消化内科肿瘤科肿瘤放疗科干四普外科 -32- 责任医师：王进海李路戴社教张淑群康华峰昝瑛惠文涛马红兵王亚利王中卫王志东 -33- 药品名称：帕妥珠单抗剂型：注射剂支付范围限制1：限HER2阳性的局部晚期、炎性或早期乳腺癌患者的新辅助治疗，且支付不超过12个月；申报材料：
1.病理学检查报告；
2.HER2阳性表达；
3.出院记录；
4.诊断证明；
5.新辅助治疗后须有局部晚期、炎性或早期的影像。
支付范围限制2：限具有高复发风险HER2阳性早期乳腺癌患者的辅助治疗，且支付不超过12个月。
-34- 申报材料：
1.病理学检查报告；
2.HER2阳性表达；
3.出院记录；
4.诊断证明；
5.辅助治疗须具有高复发风险早期病历资料。
申报科室：肿瘤科肿瘤放疗科责任医师：张淑群康华峰管海涛白明华王中卫 -35- 药品名称：伊尼妥单抗剂型：注射剂支付范围限制：限HER2阳性的转移性乳腺癌：与长春瑞滨联合治疗已接受过1个或多个化疗方案的转移性乳腺癌患者。
申报材料：
1.病理学检查报告；
2.HER2阳性表达；
3.诊断证明；
4.与长春瑞滨联合治疗的病史资料。
申报科室：肿瘤科肿瘤放疗科普通外科责任医师：张淑群管海涛康华峰马红兵王亚利白明华杨文彬吉鸿陆宏伟 -36- 药品名称：信迪利单抗剂型：注射剂支付范围限制1：限至少经过二线系统化疗的复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤的患者。
支付范围限制2：贝伐珠单抗联合信迪利单抗治疗肝细胞癌，用于既往未接受过系统治疗的不可切除或转移性肝细胞癌的一线治疗。
申报材料：
1.病理学检查报告；
2.既往接受过
一、二线系统化疗、复发或难治的病史资料；
3.诊断证明。
申报科室：血液内科感染科肿瘤科肿瘤放疗科胸外科责任医师：何爱丽赵万红杨云党双锁刘拉羊贾晓黎张淑群梁亮白明华马红兵李少民 -37- 药品名称：厄洛替尼剂型：口服常释剂型支付范围限制：限表皮生长因子受体（EGFR）基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌患者。
申报材料：
1.病理学检查报告；
2.EGFR基因敏感突变；
3.出院小结；
4.诊断证明。
申报科室：呼吸与危重症医学科胸外科肿瘤科肿瘤放疗科责任医师：杨拴盈张洁史红阳李少民姜建涛张潍张淑群梁亮 -38- 马红兵王亚利王中卫 -39- 药品名称：阿法替尼剂型：口服常释剂型支付范围限制1：限具有EGFR基因敏感突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌，既往未接受过EGFR-TKI治疗；申报材料：
1.病理检查；
2.基因检测报告；
3.出院小结；
4.诊断证明；
5、既往未接受过EGFR-TKI治疗的病史资料。
支付范围限制2：限含铂化疗期间或化疗后疾病进展的局部晚期或转移性鳞状组织学类型的非小细胞肺癌。
申报材料： -40-
1.病理检查；
2.出院小结；
3.诊断证明；
4.既往接受含铂化疗病史资料。
申报科室：呼吸与危重症医学科肿瘤科肿瘤放疗科责任医师：杨拴盈张洁史红阳张淑群惠文涛尹晓然马红兵王亚利王中卫 -41- 药品名称：奥希替尼剂型：口服常释剂型支付范围限制1：限表皮生长因子受体（EGFR)外显子19缺失或外显子21（L858R）置换突变的局部晚期或转移性非小细胞癌（NSCLC)成人患者的一线治疗（市医保新增限制条件）；申报材料：
1.病理学检查报告；
2.基因检测报告；
3.出院小结；
4.诊断证明；支付范围限制2：限既往因表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗时或治疗后出现疾病进展，并且经检验确认存在EGFRT790M突变阳性的局 -42- 部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者。
申报材料：
1.病理学检查报告；
2.基因检测报告；
3.出院小结；
4.诊断证明；
5.既往表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂治疗资料。
申报科室：呼吸与危重症医学科肿瘤科肿瘤放疗科责任医师：杨拴盈张洁史红阳张淑群闵卫利梁亮昝瑛马红兵王亚利王中卫 -43- 药品名称：安罗替尼剂型：口服常释剂型支付范围限制1：限既往至少接受过2种系统化疗后出现进展或复发的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者；申报材料：
1.病理学检查报告；
2.出院小结；
3.诊断证明；
4.既往接受过2种系统化疗无效的病史资料；支付范围限制2：限既往至少接受过2种化疗方案后进展或复发的小细胞肺癌患者（市医保新增限制条件）；申报材料：
1.病理学检查报告； -44-
2.出院小结；
3.诊断证明；
4.既往接受过2种系统化疗无效的病史资料；支付范围限制3：限腺泡状软组织肉瘤、透明细胞肉瘤以及既往至少接受过含蒽环类化疗方案治疗后进展或复发的其他晚期软组织肉瘤患者（市医保新增限制条件）。
申报材料：
1.病理学检查报告；
2.出院小结；
3.诊断证明；
4.既往接受过含蒽环类的病史资料。
申报科室：呼吸与危重症医学科普通外科 -45- 肿瘤科肿瘤放疗科责任医师：杨拴盈张洁史红阳陈熹杨文彬陆宏伟张淑群闵卫利宋玲琴昝瑛马红兵王亚利王中卫 -46- 药品名称：克唑替尼剂型：口服常释剂型支付范围限制：
1.限间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性的局部晚期患者；
2.转移性非小细胞肺癌患者；
3.ROS1阳性的晚期非小细胞肺癌患者。
申报材料：
1.病理学检查报告；
2.基因检测报告；
3.出院小结；
4.诊断证明。
申报科室：呼吸与危重症医学科肿瘤科肿瘤放疗科 -47- 责任医师：杨拴盈张洁史红阳张淑群闵卫利梁亮昝瑛马红兵王亚利王中卫 -48- 药品名称：塞瑞替尼剂型：口服常释剂型支付范围限制：
1.限间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性局部晚期患者；
2.限转移性非小细胞肺癌患者。
申报材料：
1.病理学检查报告；
2.基因检测报告；
3.出院小结；
4.诊断证明。
申报科室：呼吸与危重症医学科肿瘤科肿瘤放疗科责任医师：杨拴盈张洁史红阳 -49- 张淑群赵阳昝瑛梁亮马红兵王亚利王中卫 -50- 药品名称：阿来替尼剂型：口服常释剂型支付范围限制：
1.限间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性的局部晚期患者；
2.限转移性非小细胞肺癌患者。
申报材料：
1.影像学检查报告；
2.病理学诊断报告；
3.血液/组织基因检测ALK阳性；
4.诊断证明。
申报科室：呼吸与危重症医学科肿瘤科肿瘤放疗科胸外科责任医师：杨拴盈杨侠张淑群康华峰 -51- 管海涛马红兵金迎迎李少民 -52- 药品名称：培唑帕尼剂型：口服常释剂型支付范围限制：限晚期肾细胞癌患者的一线治疗或曾经接受过细胞因子治疗的晚期肾细胞癌的治疗。
申报材料：
1.病理学检查报告；
2.出院小结；
3.诊断证明；
4.曾接受一线治疗和细胞因子治疗的病史资料。
申报科室：泌尿外科肿瘤科肿瘤放疗科责任医师：种铁陈海文李和程张淑群管海涛尹晓然昝瑛马红兵王亚利王中卫 -53- 药品名称：阿昔替尼剂型：口服常释剂型支付范围限制：限既往接受过一种酪氨酸激酶抑制剂或细胞因子治疗失败的进展期肾细胞癌(RCC)的成人患者。
申报材料：
1.病理学检查报告；
2.出院小结；
3.诊断证明；
4.既往接受一种酪氨酸激酶抑制剂或细胞因子治疗失败的进展期相关治疗资料。
申报科室：泌尿外科肿瘤科肿瘤放疗科责任医师：种铁陈海文李和程张淑群康华峰宋玲琴惠文涛马红兵王亚利王中卫 -54- 药品名称：索拉非尼剂型：口服常释剂型支付范围限制1：限不能手术的肾细胞癌；申报材料：
1.病理报告或影像学检查报告；
2.出院小结；
3.诊断证明；支付范围限制2：限不能手术或远处转移的肝细胞癌；申报材料：
1.病理报告或影像学检查报告；
2.出院小结；
3.诊断证明；支付范围限制3：限放射性碘治疗无效的局部复发或转移性、分化型甲状腺癌。
-55- 申报材料：
1.病理报告或影像学检查报告；
2.出院小结；
3.诊断证明；
4.放射性碘治疗无效的病史资料。
申报科室：泌尿外科感染科普通外科干四普外科肿瘤科肿瘤放疗科消化内科责任医师：种铁陈海文李和程党双锁刘拉羊贾晓黎陈熹杨文彬陆宏伟蒋安张淑群昝瑛马红兵王中卫王进海李路戴社教 -56- 药品名称：瑞戈非尼剂型：口服常释剂型支付范围限制1：限肝细胞癌二线治疗；申报材料：
1.病理检查或影像学检查报告；
2.出院小结；
3.诊断证明；
4.既往接受过一线治疗病史资料；支付范围限制2：限转移性结直肠癌三线治疗；申报材料：
1.病理检查或影像学检查报告；
2.出院小结；
3.诊断证明；
4.既往接受过一线、二线治疗病史资料；支付范围限制3：限胃肠道间质瘤三线治 -57- 疗。
申报材料：
1.病理检查或影像学检查报告；
2.出院小结；
3.诊断证明；
4.既往接受过一线、二线治疗病史资料。
申报科室：消化内科普通外科干四普外科感染科肿瘤科肿瘤放疗科责任医师：王进海戴社教郭晓燕陈熹杨文彬陆宏伟蒋安党双锁薛红安刘拉羊张淑群闵卫利梁亮惠文涛马红兵王亚利王中卫 -58- 药品名称：舒尼替尼剂型：口服常释剂型支付范围限制1：限不能手术的晚期肾细胞癌（RCC）；申报材料：
1.病理检查；
2.出院小结；
3.诊断证明；
4.既往诊治相关资料；支付范围限制2：限甲磺酸伊马替尼治疗失败或不能耐受的胃肠间质瘤（GIST)；申报材料：
1.病理检查；
2.出院小结；
3.诊断证明；
4.甲磺酸伊马替尼治疗失败或不能耐受 -59- 病史资料；支付范围限制3：限不可切除的，转移性高分化进展期胰腺神经内分泌瘤（pNET）成人患者。
申报材料：
1.病理检查；
2.出院小结；
3.诊断证明；
4.既往诊治相关资料。
申报科室：泌尿外科消化内科普通外科干四普外科肿瘤科肿瘤放疗科责任医师：种铁陈海文李和程王进海戴社教郭晓燕陈熹杨文彬陆宏伟王志东康华 -60- 峰管海涛昝瑛宋玲琴马红兵王亚利王中卫 -61- 药品名称：阿帕替尼剂型：口服常释剂型支付范围限制：限既往至少接受过2种系统化疗后进展或复发的晚期胃腺癌或胃食管结合部腺癌患者。
申报材料：
1.病理报告和2种系统化疗后的影像学检查报告；
2.出院小结；
3.诊断证明；
4.既往至少接受过2种系统化疗后进展或复发的病史资料。
申报科室：消化内科胸外科普通外科干四普外科肿瘤科肿瘤放疗科 -62- 责任医师：王进海李路戴社教李少民姜建涛张潍陈熹杨文彬陆宏伟王志东张淑群尹晓然马红兵王亚利 -63- 药品名称：呋喹替尼剂型：口服常释剂型支付范围限制：限转移性结直肠癌患者的三线治疗。
申报材料：
1.病理学检查报告；
2.影像学检查报告；
3.出院记录；
4.一线、二线药物治疗失败或不能耐受的病史资料；
5.诊断证明。
申报科室：消化内科普通外科干四普外科肿瘤科肿瘤放疗科责任医师：刘欣戴菲陈熹杨文彬 -64- 王志东张淑群昝瑛白明华 -65- 药品名称：吡咯替尼剂型：口服常释剂型支付范围限制：限表皮生长因子受体2（HER2）阳性的复发或转移性乳腺癌患者的二线治疗。
申报材料：
1.病理学或影像学检查；
2.HER2阳性表达；
3.一线药物治疗病史资料；4诊断证明。
申报科室：肿瘤科肿瘤放疗科责任医师：张淑群康华峰管海涛白明华王中卫 -66- 药品名称：尼洛替尼剂型：口服常释剂型支付范围限制1：限治疗新诊断的费城染色体阳性的慢性髓性白血病（Ph+CML）慢性期成人患者；申报材料：
1.骨髓检查报告（费城染色体阳性或.者融合基因阳性）；
2.出院小结；
3.诊断证明；支付范围限制2：限对既往治疗（包括伊马替尼）耐药或不耐受的费城染色体阳性的慢性髓性白血病（Ph+CML）慢性期或加速期成人患者。
申报材料：
1.骨髓检查报告（费城染色体阳性或者融 -67- 合基因阳性）；
2.出院小结；
3.诊断证明；
4.既往治疗伊马替尼耐药或不耐受的病史资料。
申报科室：血液内科肿瘤科肿瘤放疗科责任医师：何爱丽赵万红刘捷杨云张淑群管海涛宋玲琴昝瑛马红兵王亚利王中卫 -68- 药品名称：伊布替尼剂型：口服常释剂型支付范围限制1：既往至少接受过一种治疗的套细胞淋巴瘤（MCL）患者的治疗；申报材料：
1.病理检查报告；
2.出院小结；
3.诊断证明；
4.既往接受过其他治疗病史资料；支付范围限制2：慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（CLL/SLL）患者的治疗；申报材料：
1.骨髓检查报告或流式细胞术检测报告；
2.出院小结；
3.诊断证明；支付范围限制3：华氏巨球蛋白血症患者 -69- 的治疗，按说明书用药（省、市新增限制条件）。
申报材料：
1.骨髓检查报告或流式细胞术检测报告；
2.出院小结；
3.诊断证明。
申报科室：血液内科肿瘤科肿瘤放疗科责任医师：何爱丽赵万红刘捷杨云张淑群马小斌梁亮惠文涛马红兵王亚利王中卫 -70- 药品名称：维莫非尼剂型：口服常释剂型支付范围限制：治疗经CFDA批准的检测方法确定的BRAFV600突变阳性的不可切除或转移性黑色素瘤。
申报材料：
1.病理检查；
2.基因检测报告；
3.出院小结；
4.诊断证明。
申报科室：肿瘤科肿瘤放疗科干四普外科责任医师：代志军闵卫利昝瑛惠文涛马红兵王亚利王中卫蒋安 -71- 药品名称：芦可替尼剂型：口服常释剂型支付范围限制1：限中危或高危的原发性骨髓纤维化（PMF）；申报材料：
1.骨髓病理学检查；
2.诊断证明；支付范围限制2：真性红细胞增多症继发的骨髓纤维化（PPV-MF）；申报材料：
1.骨髓病理学检查；
2.诊断证明；
3.继发性骨髓纤维化需提供真性红细胞增多症；支付范围限制3：原发性血小板增多症继发的骨髓纤维化（PET-MF）的患者。
-72- 申报材料：
1.骨髓病理学检查；
2.诊断证明。
申报科室：血液内科责任医师：何爱丽赵万红刘捷杨云 -73- 药品名称：伊沙佐米剂型：口服常释剂型支付范围限制：
1.限每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付；
2.限由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方；
3.限与来那度胺联合使用时，只支付伊沙佐米或来那度胺中的一种。
申报材料：
1.骨髓检查报告；
2.出院小结；
3.诊断证明；
4.既往接受过其他治疗资料。
申报科室：血液内科肿瘤科肿瘤放疗科 -74- 责任医师：何爱丽赵万红刘捷杨云张淑群代志军梁亮惠文涛马红兵王亚利王中卫 -75- 药品名称：培门冬酶剂型：注射剂支付范围限制：儿童急性淋巴细胞白血病患者的一线治疗。
申报材料：
1.骨髓检查报告；
2.出院小结；
3.诊断证明。
申报科室：小儿内科血液内科责任医师：肖延风陈玺徐尔迪何爱丽赵万红刘捷杨云 -76- 药品名称：奥拉帕利剂型：口服常释剂型支付范围限制1：限携带胚系或体细胞BRCA突变的（gBRCAm或sBRCAm）晚期上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌初治成人患者在一线含铂化疗达到完全缓解或部分缓解后的维持治疗（市医保新增限制条件）；申报材料：
1.出院记录；
2.病理学或影像学检查报告；
3.铂敏感的病史资料；
4.诊断证明；
5.既往用过一线含铂治疗的病史资料；支付范围限制2：限铂敏感的复发性上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌患 -77- 者。
申报材料：
1.出院记录；
2.病理学或影像学检查报告；
3.铂敏感的病史资料；
4.诊断证明。
申报科室：妇产科肿瘤科肿瘤放疗科干四普外科责任医师：薛翔段钊张淑群惠文涛宋玲琴王亚利任宏涛蒋安 -78- 药品名称：重组人血管内皮抑制素剂型：注射剂支付范围限制：限晚期非小细胞肺癌患者。
申报材料：
1.病理报告；
2.出院小结；
3.诊断证明。
申报科室：呼吸与危重症医学科胸外科肿瘤科肿瘤放疗科责任医师：杨拴盈张洁史红阳李少民姜建涛张潍张淑群惠文涛马红兵王亚利王中卫 -79- 药品名称：西达本胺剂型：口服常释剂型支付范围限制：限既往至少接受过1次全身化疗的复发或难治的外周T细胞淋巴瘤（PTCL）患者。
申报材料：
1.病理报告；
2.出院小结；
3.诊断证明；
4.既往至少接受过1次全身化疗的病史资料。
申报科室：血液内科肿瘤科责任医师：何爱丽赵万红刘捷杨云张淑群昝瑛 -80- 药品名称：托法替布剂型：口服常释剂型支付范围限制：限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者，并需风湿病专科医师处方。
申报材料：
1.类风湿因子阳性或抗环瓜氨酸抗体阳性或抗角蛋白抗体阳性；
2.诊断证明；
3.经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动下降的病史资料。
申报科室：风湿免疫科责任医师：李学义 -81- 药品名称：特立氟胺剂型：口服常释剂型支付范围限制：限常规治疗无效的多发性硬化患者。
申报材料：
1.影像学报告；
2.VEP或ABR或SEP电生理检查报告或脑脊液检查报告；
3.常规治疗无效的病史资料；
4.诊断证明。
申报科室：神经内科小儿内科责任医师：张桂莲展淑琴张茹杨琳郭亚乐李丹 -82- 药品名称：依维莫司剂型：口服常释剂型支付范围限制1：接受舒尼替尼或索拉非尼治疗失败的晚期肾细胞癌成人患者；申报材料：
1.病理报告；
2.出院小结；
3.诊断证明；
4.接受舒尼替尼或索拉非尼治疗失败的病史资料；支付范围限制2：不可切除的、局部晚期或转移性的、分化良好的（中度分化或高度分化）进展期胰腺神经内分泌瘤成人患者；申报材料：
1.病理报告； -83-
2.出院小结；
3.诊断证明；支付范围限制3：无法手术切除的、局部晚期或转移性的、分化良好的、进展期非功能性胃肠道或肺源神经内分泌肿瘤患者；申报材料：
1.病理报告；
2.出院小结；
3.诊断证明；支付范围限制4：不需立即手术治疗的结节性硬化症相关的肾血管平滑肌脂肪瘤（TSC-AML)成人患者；申报材料：
1.病理报告或影像学检查报告符合结节性硬化症相关的肾血管平滑肌脂肪瘤； -84-
2.出院小结；
3.诊断证明；支付范围限制5：不能手术的结节性硬化症相关的室管膜下巨细胞星型细胞瘤的患者。
申报材料：
1.病理报告；
2.出院小结；
3.诊断证明。
申报科室：泌尿外科普通外科消化内科肿瘤科责任医师：种铁陈海文李和程陈熹杨文彬陆宏伟王进海李路戴社教张淑群惠文涛尹晓然 -85- 药品名称：阿达木单抗剂型：注射剂支付范围限制1：限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者；并需风湿病专科医师处方；申报材料：
1.类风湿因子阳性或抗环瓜氨酸抗体阳性或抗角蛋白抗体阳性；
2.诊断证明；
3.经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动下降的病史资料；支付范围限制2：限对系统性治疗无效、禁忌或不耐受的中重度斑块状银屑病患者，需按说明书用药； -86- 申报材料：
1.临床表现（门诊病历或入院记录）；
2.对环孢霉素、甲氨蝶呤、光化学疗法或其他系统治疗无效、禁忌或不耐受的慢性中重度斑块银屑病一年以内及一月之前的病史资料；
3.诊断证明；支付范围限制3：限诊断明确的强直性脊柱炎（不含放射学前期中轴性脊柱关节炎）NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低于50%者；并需风湿病专科医师处方。
申报材料：
1.X线检查或骶髂关节CT；
2.诊断证明；
3.经NSAIDs治疗3个月疾病活动下降的 -87- 病史资料。
申报科室：风湿免疫科皮肤科责任医师：李学义耿松梅肖生祥郑焱王万卷 -88- 药品名称：英夫利西单抗剂型：注射剂支付范围限制1：限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者，并需风湿病专科医师处方；申报材料：
1.类风湿因子阳性或抗环瓜氨酸抗体阳性或抗角蛋白抗体阳性；
2.诊断证明；
3.经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动下降的病史资料；支付范围限制2：诊断明确的强直性脊柱炎（不含放射学前期中轴性脊柱关节炎）NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低于50%者；并需风湿病专科医师处方； -89- 申报材料：
1.X线检查或骶髂关节CT；
2.诊断证明；
3.经NSAIDs治疗3个月疾病活动下降的病史资料；支付范围限制3：限对系统性治疗无效、禁忌或不耐受的重度斑块状银屑病患者，需按说明书用药；申报材料：
1.临床表现（门诊病历或入院记录）；
2.对环孢霉素、甲氨蝶呤、光化学疗法或其他系统治疗无效、禁忌或不耐受的慢性中重度斑块银屑病一年以内及一月之前的病史资料；
3.诊断证明；支付范围限制4：限克罗恩病患者的二线 -90- 治疗；申报材料：
1.内镜检查；
2.消化科住院病历；
3.诊断证明；
4.既往一线治疗的病史资料；支付范围限制5：限中重度溃疡性结肠炎患者的二线治疗。
申报材料：
1.内镜检查；
2.出院小结；
3.诊断证明。
申报科室：风湿免疫科消化内科皮肤科责任医师：肖生祥耿松梅郑焱李学义 -91- 王进海李路戴社教耿松梅肖生祥郑焱 -92- 药品名称：他氟前列素剂型：滴眼剂支付范围限制：青光眼申报材料：
1.诊断证明；
2.眼压检测结果（异常）。
申报科室：眼科责任医师：王建明权彦龙郑玉萍 -93- 药品名称：地塞米松剂型：玻璃体内植入剂支付范围限制：限视网膜静脉阻塞（RVO）的黄斑水肿患者，并应同时符合以下条件：
1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方；
2.首次处方时病眼基线矫正视力0.05-0.5；
3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影或OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据；
4.每眼累计最多支付5支，每个年度最多支付2支。
申报材料：
1.眼底检查； -94-
2.初次申请需有眼底血管造影或OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据；
3.首次申请时病眼基线矫正视力0.05-0.5；
4.诊断证明。
申报科室：眼科责任医师：王建明权彦龙郑玉萍 -95- 药品名称：康柏西普剂型：眼用注射液支付范围限制：限以下疾病：1.50岁以上的湿性年龄相关性黄斑变性（AMD）；
2.糖尿病性黄斑水肿（DME）引起的视力损害；
3.脉络膜新生血管（CNV）导致的视力损害。
应同时符合以下条件：
1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方；
2.首次处方时病眼基线矫正视力0.05-0.5；
3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影或OCT（全身情况不允许的患者可以 -96- 提供OCT血管成像）证据；
4.每眼累计最多支付9支，第1年度最多支付5支。
阿柏西普、雷珠单抗和康柏西普的药品支数合并计算。
申报材料：
1.眼底检查；
2.出院小结；
3.血管造影剂OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）；
4.病眼基线矫正视力0.05-0.5；
5.诊断证明。
申报科室：眼科责任医师：王建明权彦龙郑玉萍 -97- 药品名称：阿柏西普剂型：眼内注射溶液支付范围限制：限以下疾病：1.50岁以上的湿性年龄相关性黄斑变性（AMD）；
2.糖尿病性黄斑水肿（DME）引起的视力损害。
应同时符合以下条件：
1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方；
2.首次处方时病眼基线矫正视力0.05-0.5；
3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影或OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据；
4.每眼累计最多支付9支，第1年度最多 -98- 支付5支。
阿柏西普、雷珠单抗和康柏西普的药品支数合并计算。
申报材料：
1.眼底检查；
2.初次申请需有眼底血管造影或OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据；
3.首次申请时病眼基线矫正视力0.05-0.5；
4.诊断证明。
申报科室：眼科责任医师：王建明权彦龙郑玉萍 -99- 药品名称：雷珠单抗剂型：注射剂支付范围限制：限以下疾病：1.50岁以上的湿性年龄相关性黄斑变性（AMD）；
2.糖尿病性黄斑水肿（DME）引起的视力损害；
3.脉络膜新生血管（CNV）导致的视力损害；
4.继发于视网膜静脉阻塞（RVO）的黄斑水肿引起的视力损害。
应同时符合以下条件：
1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方；
2.首次处方时病眼基线矫正视力0.05-0.5； -100-
3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影或OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据；
4.每眼累计最多支付9支，第1年度最多支付5支。
阿柏西普、雷珠单抗和康柏西普的药品支数合并计算。
申报材料：
1.眼底检查；
2.出院小结；
3.血管造影剂OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）；
4.病眼基线矫正视力0.05-0.5;
5.诊断证明。
申报科室：眼科责任医师：王建明权彦龙郑玉萍 -101- 药品名称：地拉罗司剂型：口服常释剂型支付范围限制：再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、慢性病性贫血、珠蛋白合成障碍性贫血。
申报材料：
1.铁蛋白检测（异常）；
2.出院小结或门诊病历；
3.输血的病史资料；
4.诊断证明。
申报科室：血液内科小儿内科责任医师：何爱丽赵万红刘捷杨云侯伟李静刘海燕 -102- 药品名称：氟维司群剂型：注射剂支付范围限制：限芳香化酶抑制剂治疗失败后的晚期、激素受体（ER/PR）阳性乳腺癌治疗。
申报材料：
1.病理学检查报告（免疫组化ER/PR阳性）；
2.芳香化酶治疗失败的病史资料；
3.出院小结；
4.诊断证明。
申报科室：肿瘤科普通外科责任医师：张淑群康华峰昝瑛陈熹杨文彬陆宏伟 -103- 药品名称：利妥昔单抗剂型：注射剂支付范围限制1：限复发或耐药的滤泡性中央型淋巴瘤（国际工作分类
B、C和D亚型的B细胞非霍奇金淋巴瘤）支付不超过8个疗程；申报材料：
1.骨髓细胞学和（或）病理学检查报告；
2.出院小结；
3.诊断证明；支付范围限制2：CD20阳性Ⅲ-Ⅳ期滤泡性非霍奇金淋巴瘤，支付不超过8个疗程；申报材料：
1.骨髓细胞学和（或）病理学检查报告；
2.免疫组化：CD20阳性；
3.出院小结； -104-
4.诊断证明；支付范围限制3：CD20阳性弥漫大B细胞性非霍奇金淋巴瘤；支付不超过8个疗程。
申报材料：
1.骨髓细胞学和（或）病理学检查报告；
2.免疫组化：CD20阳性；
3.出院小结；
4.诊断证明。
申报科室：血液内科肿瘤科责任医师：何爱丽赵万红刘捷杨云张淑群宋玲琴 -105- 药品名称：来那度胺剂型：口服常释剂型支付范围限制：限曾接受过至少一种疗法的多发性骨髓瘤的成年患者，并满足以下条件：
1.每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付；
2.由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方。
申报材料：
1.骨髓细胞学和（或）病理学检查报告；
2.出院小结；
3.诊断证明；
4.本次化疗方案；
5.既往曾接受至少一种疗法的病史资料。
申报科室： -106- 血液内科肿瘤科肿瘤放疗科责任医师：何爱丽赵万红刘捷杨云张淑群宋玲琴马红兵王亚利 -107- 药品名称：硼替佐米剂型：注射剂支付范围限制1：多发性骨髓瘤并满足以下条件：
（1）每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付；
（2）由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方；申报材料：
1.骨髓细胞学和（或）病理学检查报告；
2.出院小结；
3.诊断证明；
4.本次化疗方案；支付范围限制2：复发或难治性套细胞淋巴瘤并满足以下条件：
（1）每2个疗程需提供治疗有效的证据 -108- 后方可继续支付；
（2）由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方。
申报材料：
1.病理学检查报告；
2.出院小结；
3.诊断证明；
4.本次化疗方案。
申报科室：血液内科肾病内科肿瘤科肿瘤放疗科责任医师：何爱丽赵万红刘捷杨云付荣国姚纲练张淑群宋玲琴马红兵王中卫 -109- 药品名称：阿比特龙剂型：口服常释剂型支付范围限制1：限转移性去势抵抗性前列腺癌；支付范围限制2：新诊断的高危转移性内分泌治疗敏感性前列腺癌。
申报材料：
1.PSA检测（连续3次PSA上升）；
2.病理报告；
3.诊断证明；
4.既往用药病史资料。
申报科室：泌尿外科肿瘤放疗科责任医师：种铁陈海文李和程马红兵王亚利王中卫 -110- 药品名称：艾曲泊帕乙醇胺剂型：口服常释剂型支付范围限制：限既往对糖皮质激素、免疫球蛋白治疗无效的特发性血小板减少症。
申报材料：
1.骨髓检查报告或血常规；
2.出院记录或门诊病历；
3.诊断证明；
4.经糖皮质激素、免疫球蛋白治疗无效的病史资料。
申报科室：血液内科胸外科小儿内科责任医师：何爱丽赵万红刘捷杨云李少民肖延风 -111- 药品名称：重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白 剂型：注射剂支付范围限制1：限类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者；并需风湿病专科医师处方；申报材料：
1.类风湿因子阳性或抗环瓜氨酸抗体阳性或抗角蛋白抗体阳性；
2.诊断证明；
3.经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动下降的病史资料；支付范围限制2：限诊断明确的强直性脊柱炎(不含放射学前期中轴性脊柱关节炎)NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低于50%者；并需风湿病专科医师处 -112- 方；申报材料：
1.强直性脊柱炎需提供CT或X线报告；
2.诊断证明；
3.经NSAIDs治疗3个月疾病活动下降的病史资料；支付范围限制3：限成人重度斑块状银屑病。
申报材料：
1.临床表现（门诊病历或入院记录）；
2.对环孢霉素、甲氨蝶呤、光化学疗法或其他系统治疗无效、禁忌或不耐受的慢性中重度斑块银屑病一年以内及一月之前的病史资料；
3.诊断证明。
申报科室： -113- 风湿免疫科责任医师：李学义 -114- 药品名称：戈利木单抗剂型：注射剂支付范围限制1：限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者；并需风湿病专科医师处方；申报材料：
1.类风湿因子阳性或抗环瓜氨酸抗体阳性或抗角蛋白抗体阳性；
2.诊断证明；
3.经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动下降的病史资料；支付范围限制2：限诊断明确的强直性脊柱炎（不含放射学前期中轴性脊柱关节炎）NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低于50%者；并需风湿病专科医师处 -115- 方。
申报材料：
1.X线检查或骶髂关节CT；
2.诊断证明；
3.经NSAIDs治疗3个月疾病活动下降的病史资料。
申报科室：风湿免疫科责任医师：李学义 -116- 药品名称：托珠单抗剂型：注射剂支付范围限制1：限全身型幼年特发性关节炎的二线治疗；申报材料：
1.类风湿因子阳性或抗环瓜氨酸抗体阳性或抗角蛋白抗体阳性；
2.诊断证明；
3.既往接受一线治疗病史资料；支付范围限制2：限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者。
申报材料：
1.类风湿因子阳性或抗环瓜氨酸抗体阳性或抗角蛋白抗体阳性；
2.诊断证明； -117-
3.经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动下降的病史资料。
申报科室：小儿内科责任医师：肖延风陈玺徐尔迪 -118- 药品名称：吉非替尼剂型：口服常释剂型支付范围限制：限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌申报材料：
1.病理报告；
2.EGFR敏感或突变；
3.出院小结；
4.诊断证明。
申报科室：呼吸与危重症医学科胸外科肿瘤科肿瘤放疗科责任医师：杨拴盈张洁史红阳李少民姜建涛张潍张淑群尹晓然马红兵王亚利王中卫 -119- 药品名称：伊马替尼剂型：口服常释剂型支付范围限制1：限有慢性髓性白血病诊断并有费城染色体阳性的检验证据；申报材料：
1.骨髓检查报告或骨髓检查报告；
2.诊断证明；支付范围限制2：限有急性淋巴细胞白血病诊断并有费城染色体阳性的检验证据的儿童患者；申报材料：
1.骨髓检查报告或骨髓检查报告；
2.诊断证明；支付范围限制3：限难治的或复发的费城染色体阳性的急性淋巴细胞白血病成人患者； -120- 申报材料：
1.骨髓检查报告或骨髓检查报告；
2.诊断证明；支付范围限制4：限胃肠间质瘤患者。
申报材料：
1.病理报告；
2.诊断证明。
申报科室：血液内科普通外科干四普外科消化内科肿瘤科肿瘤放疗科小儿内科责任医师：何爱丽赵万红刘捷杨云陈熹杨文彬陆宏伟王志东王进海李路戴社教张淑群昝瑛马红兵王亚利肖延风 -121- 药品名称：埃克替尼剂型：口服常释剂型支付范围限制：限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌。
申报材料：
1.病理报告；
2.EGFR敏感或突变；
3.出院小结；
4.诊断证明。
申报科室：呼吸与危重症医学科胸外科肿瘤科肿瘤放疗科责任医师：杨拴盈张洁史红阳李少民姜建涛张潍马红兵王亚利王中卫张淑群梁亮 -122- 药品名称：达沙替尼剂型：口服常释剂型支付范围限制：限对伊马替尼耐药或不耐受的慢性髓细胞白血病患者。
申报材料：
1.骨髓检查报告；
2.诊断证明；
3.对伊马替尼耐药或不耐受的病史资料。
申报科室：血液内科肿瘤科肿瘤放疗科责任医师：何爱丽赵万红刘捷杨云张淑群宋玲琴惠文涛马红兵王亚利王中卫 -123- 药品名称：培美曲塞剂型：注射剂支付范围限制1：限局部晚期或转移性非鳞状细胞型非小细胞肺癌；申报材料：
1.病理报告；
2.出院小结；
3.诊断证明；支付范围限制2：限恶性胸膜间皮瘤。
申报材料：
1.病理报告；
2.出院小结；
3.诊断证明。
申报科室：呼吸与危重症医学科普通外科胸外科肿瘤科肿瘤放疗科 -124- 责任医师：杨拴盈张洁史红阳陈熹杨文彬陆宏伟李少民姜建涛张潍张淑群梁亮马红兵王中卫 -125- 药品名称：重组人凝血因子Ⅷ剂型：注射剂支付范围限制：限儿童甲（A）型血友病；成人甲（A）型血友病限出血时使用。
申报材料：
1.出院记录或门诊病历；
2.凝血因子全套和血凝全套；
3.诊断证明。
申报科室：小儿内科血液内科责任医师：肖延风陈玺徐尔迪何爱丽赵万红刘捷杨云（备注：省医保按特药管理，市医保按门诊特病管理。
） -126- 药品名称：重组人凝血因子Ⅸ剂型：注射剂支付范围限制：限儿童乙（B）型血友病；成人乙（B）型血友病限出血时使用（省医保按特药管理，市医保按特病管理）。
申报材料：
1.出院记录或门诊病历；
2.凝血因子全套和血凝全套；
3.诊断证明。
申报科室：小儿内科血液内科责任医师：肖延风陈玺徐尔迪何爱丽赵万红刘捷杨云（备注：省医保按特药管理，市医保按门诊特病管理。
） -127- 药品名称：重组人凝血因子VIIa剂型：注射剂支付范围限制1：凝血因子Ⅷ或Ⅸ的抑制物>5BU的先天性血友病患者；申报材料：
1.血友病抑制物检查报告，抑制物滴度>5BU；
2.诊断证明；支付范围限制2：获得性血友病患者；申报材料：
1.抑制物检测报告单；
2.出院小结；
3.诊断证明；支付范围限制3：先天性FVII缺乏症患者；申报材料：
1.凝血因子FVII检测报告； -128-
2.出院小结；
3.诊断证明；支付范围限制4：具有GPIIb-IIIa和/或HLA抗体和既往或现在对血小板输注无效或不佳的血小板无力症患者。
申报材料：
1.血小板聚集功能及GPⅡb-Ⅱa流式细胞检查报告；
2.出院小结；
3.诊断证明。
申报科室：血液内科责任医师：何爱丽赵万红刘捷杨云（备注：省医保按特药管理，市医保按门诊特病管理。
） -129- 药品名称：阿伐曲泊帕剂型：口服常释剂型支付范围限制：限择期行诊断性操作或者手术的慢性肝病相关血小板减少症的成年患者。
申报材料：
1.检验单(血常规异常、肝功能异常）；
2.有创性检查或手术安排计划；
3.诊断证明。
申报科室：感染科消化内科普通外科肿瘤放疗科责任医师：党双锁刘拉羊贾晓黎王进海郭晓燕戴社教杨文彬吉鸿陆宏伟马红兵王亚利白明华 -130- 药品名称：度普利尤单抗剂型：注射剂支付范围限制：限对传统治疗无效、有禁忌或不耐受的中重度特应性皮炎患者，需按说明书用药。
申报材料：
1.符合中国AD的诊断标准，中重度评判包含下列客观标准至少1条：BSA＞10%，EASI≥16；
2.传统治疗（包括外用药物治疗或系统治疗）经医生判定效果不佳（治疗时间至少2周）或存在禁忌或者不耐受;
3.提供6月内2周之前传统治疗材料（院内、院外门诊病历或出院记录均可，院外需加盖医院公章）; -131-
4.诊断证明（中重度特应性皮炎）;
5.血常规。
申报科室：皮肤科责任医师：耿松梅肖生祥安金刚刘平王晓鹏董颖颖 -132- 药品名称：可洛派韦剂型：口服常释剂型支付范围限制：限经HCV基因分型检测确诊为基因1b型以外的慢性丙型肝炎患者。
申报材料：
1.血常规；
2.肝功能(异常)；
3.HCV-RNA（+）；
4.HCV基因分型和病史资料；
5.诊断证明。
申报科室：感染科责任医师：党双锁刘拉羊贾晓黎 -133- 药品名称：奈韦拉平齐多拉米双夫定剂型：口服常释剂型支付范围限制：限艾滋病病毒感染。
申报材料：
1.诊断证明；
2.HIV抗体筛查试验和HIV补充试验。
申报科室：感染科责任医师：党双锁刘拉羊贾晓黎 -134- 药品名称：艾博韦泰剂型：注射剂支付范围限制：限艾滋病病毒感染。
申报材料：
1.诊断证明；
2.HIV抗体筛查试验和HIV补充试验。
申报科室：感染科责任医师：党双锁刘拉羊贾晓黎 -135- 药品名称：替雷利珠单抗剂型：注射剂支付范围限制：限至少经过二线系统化疗的复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤的治疗；PD-L1高表达的含铂化疗失败包括新辅助或辅助化疗12个月内进展的局部晚期或转移性尿路上皮癌的治疗。
申报材料：
1.病理学检查报告；
2.既往接受过
一、二线系统化疗的复发或难治的病史资料；
3.诊断证明。
申报科室：泌尿外科血液内科肿瘤科肿瘤放疗科责任医师：种铁李和程薛力何爱丽赵万红刘捷 -136- 杨云张淑群宋玲琴惠文涛马红兵王亚利白明华 -137- 药品名称：特瑞普利单抗剂型：注射剂支付范围限制：限既往接受全身系统治疗失败的不可切除或转移性黑色素瘤的治疗。
申报材料：
1.病理学检查报告；
2.系统治疗失败或不能手术切除的病史资料；
3.诊断证明；申报科室：皮肤科肿瘤科肿瘤放疗科责任医师：耿松梅张淑群张寅斌马红兵白明华 -138- 药品名称：卡瑞利珠单抗剂型：注射剂支付范围限制1：限至少经过二线系统化疗的复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤患者的治疗；申报材料：
1.病理学检查报告；
2.既往接受过
一、二线系统化疗的复发或难治的病史资料；
3.诊断证明；支付范围限制2：限既往接受过索拉非尼治疗和/或含奥沙利铂系统化疗的晚期肝细胞癌患者的治疗；申报材料：
1.病理学检查报告或影像学检查报告；
2.既往接受过索拉非尼治疗和/或含奥沙 -139- 利铂系统化疗的病史资料；
3.肝癌分期所需的影像学检查报告；
4.诊断证明；支付范围限制3：限联合培美曲塞和卡铂适用于表皮生长因子受体（EGFR）基因突变阴性和间变性淋巴瘤激酶（ALK）阴性的、不可手术切除的局部晚期或转移性非鳞状非小细胞肺癌（NSCLC）的一线治疗；申报材料：
1.病理学检查报告；
2.EGFR基因检测报告（阴性）；
3.间变性淋巴瘤激酶（ALK）免疫组化（阴性）；
4.诊断证明；
5.既往联合培美曲塞和卡铂系统治疗的病 -140- 史资料；支付范围限制4：限既往接受过一线化疗后疾病进展或不可耐受的局部晚期或转移性食管鳞癌患者的治疗。
申报材料：
1.病理学检查报告；
2.既往接受过一线化疗后疾病进展或不可耐受的局部晚期或转移性食管鳞癌病史资料；
3.诊断证明。
申报科室：血液内科感染科呼吸内科消化内科肿瘤科肿瘤放疗科普通外科干四病区干四普外科责任医师：何爱丽赵万红杨云党双锁刘拉羊 -141- 贾晓黎杨侠明宗娟李维王进海李路戴社教张淑群宋玲琴尹晓然张寅斌马红兵金迎迎白明华杨文彬吉鸿陆宏伟王志东张澍张健蒋安 -142- 药品名称：氟马替尼剂型：口服常释剂型支付范围限制：限费城染色体阳性的慢性髓性白血病（Ph+CML）慢性期成人患者。
申报材料：
1.血液及骨髓检查报告；
2.费城染色体阳性和（或）BCR/ABL融合基因检查阳性；
3.诊断证明。
申报科室：血液内科肿瘤放疗科责任医师：何爱丽赵万红杨云马红兵白明华 -143- 药品名称：阿美替尼剂型：口服常释剂型支付范围限制：限既往因表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗时或治疗后出现疾病进展，并且经检验确认存在EGFRT790M突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者。
申报材料：
1.病理学检查报告；
2.影像学检查报告；
3.EGFRT790M突变阳性报告；
4.表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗时或治疗后出现疾病进展的病史资料；
5.诊断证明。
申报科室： -144- 呼吸内科肿瘤科肿瘤放疗科责任医师：杨侠明宗娟李维张淑群惠文涛昝瑛马红兵金迎迎王宝峰 -145- 药品名称：泽布替尼剂型：口服常释剂型支付范围限制1：限既往至少接受过一种治疗的成人套细胞淋巴瘤（MCL）患者；申报材料：
1.病理学检查报告；
2.既往至少接受过一种化疗治疗的病史资料；
3.诊断证明；支付范围限制2：限既往至少接受过一种治疗的成人慢性淋巴细胞白血病（CLL）；申报材料：
1.血常规；
2.骨髓细胞检查报告；
3.既往至少接受过一种治疗的病史资料；
4.诊断证明； -146- 支付范围限制3：限小淋巴细胞淋巴瘤（SLL）患者。
申报材料：
1.病理学检查报告；
2.既往至少接受过一种化疗治疗的病史资料；
3.诊断证明。
申报科室：血液内科肿瘤放疗科责任医师：何爱丽赵万红杨云马红兵白明华 -147- 药品名称：曲美替尼剂型：口服常释剂型支付范围限制1：限BRAFV600突变阳性不可切除或转移性黑色素瘤：联合甲磺酸达拉非尼适用于治疗BRAFV600突变阳性的不可切除或转移性黑色素瘤患者。
申报材料：
1.病理学检查报告；
2.影像学检查报告（转移性黑色素瘤）；
3.BRAFV600突变阳性的检测报告；
4.诊断证明；
5.联合甲磺酸达拉非尼使用的病史资料；支付范围限制2：限BRAFV600突变阳性黑色素瘤的术后辅助治疗：联合甲磺酸达拉非尼适用于BRAFV600突变阳性的III期黑色素瘤患者完全切除后的辅助治疗。
-148- 申报材料：
1.病理学检查报告；
2.影像学检查报告（转移性黑色素瘤）；
3.BRAFV600突变阳性的检测报告；
4.诊断证明；
5.联合甲磺酸达拉非尼使用的病史资料；申报科室：皮肤科肿瘤科肿瘤放疗科普通外科责任医师：耿松梅张淑群张寅斌马红兵白明华杨文彬吉鸿陆宏伟 -149- 药品名称：达拉非尼剂型：口服常释剂型支付范围限制1：限BRAFV600突变阳性不可切除或转移性黑色素瘤：联合曲美替尼适用于治疗BRAFV600突变阳性的不可切除或转移性黑色素瘤患者。
申报材料：
1.病理学检查报告；
2.影像学检查报告（转移性黑色素瘤）；
3.BRAFV600突变阳性的检测报告；
4.诊断证明；
5.联合曲美替尼使用的病史资料；支付范围限制2：限BRAFV600突变阳性黑色素瘤的术后辅助治疗：联合曲美替尼适用于BRAFV600突变阳性的III期黑色素瘤患者完全切除后的辅助治疗。
-150- 申报材料：
1.病理学检查报告；
2.影像学检查报告（转移性黑色素瘤）；
3.BRAFV600突变阳性的检测报告；
4.诊断证明；
5.联合曲美替尼使用的病史资料。
申报科室：皮肤科肿瘤科肿瘤放疗科普通外科责任医师：耿松梅张淑群张寅斌马红兵白明华杨文彬吉鸿陆宏伟 -151- 药品名称：仑伐替尼剂型：口服常释剂型支付范围限制：限既往未接受过全身系统治疗的不可切除的肝细胞癌患者。
申报材料：
1.病理学检查报告或影像学报告；
2.既往未接受过全身系统治疗的病史资料；
3.诊断证明。
申报科室：消化内科感染科肿瘤科肿瘤放疗科普通外科干四病区干四普外科责任医师：王进海李路戴社教党双锁刘拉羊贾晓黎宋玲琴昝瑛张寅斌马红兵白明华杨文彬吉鸿陆宏伟王志东张澍张健 -152- 药品名称：恩扎卢胺剂型：口服常释剂型支付范围限制：限雄激素剥夺治疗（ADT）失败后无症状或有轻微症状且未接受化疗的转移性去势抵抗性前列腺癌（CRPC）成年患者的治疗。
申报材料:
1.病理学报告；
2.既往接受过雄激素剥夺治疗（ADT）失败的病史资料；
3.远处转移的证据；
4.诊断证明；
5.PSA检查（3次PSA上升）。
申报科室：泌尿外科肿瘤科肿瘤放疗科 -153- 责任医师：种铁李和程薛力张淑群惠文涛张寅斌马红兵王中卫王亚利 -154- 药品名称：尼拉帕利剂型：口服常释剂型支付范围限制：限铂敏感的复发性上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌成人患者在含铂化疗达到完全缓解或部分缓解后的维持治疗。
申报材料：
1.病理学或影像学检查报告；
2.铂敏感的病史资料；
3.诊断证明；
4.含铂化疗达到完全缓解或部分缓解后的维持治疗申请单中描述出来。
申报科室：妇产科肿瘤科肿瘤放疗科干四病区干四普外科 -155- 责任医师：薛翔高艳娥段钊张淑群刘棣张寅斌马红兵王亚利白明华王志东张澍张健 -156- 药品名称：西尼莫德剂型：口服常释剂型支付范围限制：限成人复发型多发性硬化的患者。
申报材料：
1.影像学（头颅或脊髓MRI）检查报告；
2.VEP或ABR或SEP电生理检查报告或脑脊液检查报告；
3.诊断证明。
申报科室：神经内科责任医师：张桂莲展淑琴张茹吴海琴 -157- 药品名称：芬戈莫德剂型：口服常释剂型支付范围限制：限10岁及以上患者复发型多发性硬化（RMS）的患者。
申报材料:
1.影像学（头颅或脊髓MRI）检查报告；
2.VEP或ABR或SEP电生理检查报告或脑脊液检查报告；
3.诊断证明。
申报科室：神经内科责任医师：张桂莲展淑琴张茹吴海琴 -158- 药品名称：巴瑞替尼剂型：口服常释剂型支付范围限制：限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者，并需风湿病专科医师处方。
申报材料：
1.类风湿因子阳性或抗环瓜氨酸抗体阳性或抗角蛋白抗体阳性；
2.传统DMARDs治疗3-6个月病史资料；
3.专科医师处方；
4.诊断证明。
申报科室：风湿免疫科责任医师：李学义 -159- 药品名称：贝利尤单抗剂型：注射剂支付范围限制：限与常规治疗联合，适用于在常规治疗基础上仍具有高疾病活动（例如：抗ds-DNA抗体阳性及低补体、SELENA-SLEDAI评分≥8）的活动性、自身抗体阳性的系统性红斑狼疮（SLE）成年患者。
申报材料：
1.常规免疫抑制剂使用证明（与贝利尤同步使用治疗方案）；
2.抗ds-DNA抗体阳性及低补体、SELENA-SLEDAI评分≥8）、自身抗体阳性；
3.诊断证明。
-160- 申报科室：风湿免疫科肾病内科责任医师：李学义付荣国姚纲练王莉 -161- 药品名称：依那西普剂型：注射剂支付范围限制1：限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者；并需风湿病专科医师处方。
申报材料：
1.类风湿因子阳性或抗环瓜氨酸抗体阳性或抗角蛋白抗体阳性；
2.传统DMARDs治疗3-6个月病史资料；
3.专科医师处方；
4.诊断证明；支付范围限制2：限诊断明确的强直性脊柱炎（不含放射学前期中轴性脊柱关节炎）NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低于50%者；并需风湿病专科医师处 -162- 方。
申报材料：
1.影像学检查报告；
2.NSAIDs充分治疗3个月病史资料；
3.专科医师处方；
4.诊断证明。
申报科室：风湿免疫科责任医师：李学义 -163- 药品名称：司库奇尤单抗剂型：注射剂支付范围限制1：限诊断明确的强直性脊柱炎（不含放射学前期中轴性脊柱关节炎）NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低于50%者；并需风湿病专科医师处方。
申报材料：
1.影像学检查报告；
2.NSAIDs充分治疗3个月病史资料；
3.诊断证明；支付范围限制2：限对传统治疗无效、有禁忌或不耐受的中重度斑块状银屑病患者，需按说明书用药。
申报材料：
1.临床表现（门诊病历或入院记录）； -164-
2.对环孢霉素、甲氨蝶呤、光化学疗法或其他系统治疗无效、禁忌或不耐受的慢性中重度斑块银屑病一年以内及一月之前的病史资料；
3.诊断证明。
申报科室：风湿免疫科皮肤科责任医师：李学义耿松梅肖生祥郑焱王万卷王昊牛新武 -165- 药品名称：尼达尼布剂型：口服常释剂型支付范围限制1：限特发性肺纤维化（IPF）；申报材料：
1.影像学检查报告；
2.排除过敏性肺部疾病的病史资料（ANCA阴性、自身抗体系列阴性、风湿系列阴性、血常规、肺功能检查）；
3.诊断证明；支付范围限制2：限系统性硬化病相关间质性肺疾病（SSc-ILD）患者。
申报材料：
1.肺部影像学检查报告；
2.血清抗核抗体、抗拓扑异构酶I检查；
3.诊断证明。
-166- 申报科室：风湿免疫科呼吸内科肿瘤放疗科责任医师：李学义方萍史红阳和平马红兵金迎迎王宝峰 -167- 药品名称：吡仑帕奈剂型：口服常释剂型支付范围限制：限癫痫申报材料：
1.脑电图检查报告；
2.诊断证明。
申报科室：小儿内科神经内科责任医师：黄绍平杨琳郭亚乐李丹张桂莲展淑琴张茹吴海琴 -168- 药品名称：鲁拉西酮剂型：口服常释剂型支付范围限制：限精神分裂症申报材料：
1.既往抗精神病药物治疗≥3种，且治疗时间≥1年，疗效不佳者病史材料；
2.诊断证明。
申报科室：神经内科责任医师：张桂莲展淑琴张茹吴海琴 -169- 药品名称：布南色林剂型：口服常释剂型支付范围限制：限精神分裂症申报材料：
1.专科病例、专科医师处方；
2.诊断证明。
申报科室：神经内科责任医师：张桂莲展淑琴张茹吴海琴 -170- 药品名称：帕利哌酮剂型：注射剂支付范围限制：限门诊：精神分裂症急性期（不配合口服给药患者）。
申报材料：
1.专科病例、专科医师处方；
2.诊断证明。
申报科室：神经内科责任医师：张桂莲展淑琴张茹吴海琴 -171- 药品名称：棕榈帕利哌酮酯（3M）剂型：注射剂支付范围限制：限门诊：接受过棕榈酸帕利哌酮注射液（1个月剂型）至少4个月充分治疗的精神分裂症患者。
申报材料：
1.接受过棕榈酸帕利哌酮注射液（1个月剂型）至少4个月充分治疗的病史资料；
2.诊断证明。
申报科室：神经内科责任医师：张桂莲展淑琴张茹吴海琴 -172- 药品名称：氘丁苯那嗪剂型：口服常释剂型支付范围限制1：限与亨廷顿病有关的舞蹈病；申报材料：
1.典型的家族史；
2.典型的临床表现；
3.基因检测报告（必要时）；
4.诊断证明；支付范围限制2：成人迟发性运动障碍。
申报材料：
1.服用抗精神病药或长期服用抗抑郁药、抗帕金森药、抗癫痫药或抗组胺药史；
2.典型的临床表现；
3.诊断证明。
-173- 申报科室：神经内科责任医师：张桂莲展淑琴张茹吴海琴 -174- 药品名称：依达拉奉氯化钠剂型：注射剂支付范围限制：限肌萎缩侧索硬化（ALS）的患者。
申报材料：
1.肌电图阳性报告；
2.诊断证明。
申报科室：神经内科责任医师：张桂莲展淑琴张茹吴海琴 -175- 药品名称：安立生坦剂型：口服常释剂型支付范围限制：限WHOII级或III级症状的肺动脉高压。
申报材料：
1.右心漂浮导管检查阳性结果或心脏B超有肺动脉高压的表现（检查单要描述II-III级）；
2.排除肺心病、肺栓塞（申请表病情摘要中描述）。
申报科室：呼吸内科心血管内科心血管外科责任医师：方萍杨侠史红阳韩振华邓捷裴斐王春亚 -176- 药品名称：吡非尼酮剂型：口服常释剂型支付范围限制：限特发性肺纤维化。
申报材料：
1.胸部CT或肺功能检查有肺纤维化表现；
2.抗CCP、RF、ANCA、自身抗体结果阴性；
3.血气分析提示低氧血症。
申报科室：呼吸内科责任医师：方萍史红阳和平 -177- 药品名称：地舒单抗剂型：注射剂120mg（1.7ml）/瓶支付范围限制：限不可手术切除或者手术切除可能导致严重功能障碍的骨巨细胞瘤。
申报材料：
1.病理学检查报告；
2.不宜手术切除的临床病史资料；
3.诊断证明。
申报科室：骨一科骨二科骨三科肿瘤科骨关节外科肿瘤放疗科责任医师：时志斌刘瑞宇杨平林杨宝辉张纯高宗强杨佩宋金辉昝瑛张淑群惠文涛马红兵白明华 -178- 药品名称：吗替麦考酚酯剂型：口服常释剂型支付范围限制：限Ⅲ-Ⅴ型狼疮性肾炎患者。
申报材料：
1.诊断证明；
2.肾脏病理报告；
3.尿常规（有隐血及尿蛋白升高）；
4.ANA抗体（+）；
5.肾功（异常）。
申报科室：风湿免疫科肾病内科责任医师：李学义付荣国姚纲练王莉 -179- 备注：
1、肿瘤晚期-Ⅳ期；局部晚期-Ⅲ期。

2、转移的病历需提供转移的依据（影 像学或骨扫描）。

3、病史资料均提供门诊处方、长期 或临时医嘱。

4、治疗失败的病史资料提供近期影 像学报告、病理报告等。

5、病情有无法手术切除的、局部晚 期或转移性的、分化良好的、进展期、系统治疗无效、既往未接受过全身系统治疗的情况请在申请单中描述出来。

6、特药申请表诊断一栏中只填写此次申请的疾病诊断。
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7、疾病的分期和疾病严重程度要具体写详细。

8、关于适用范围不能手术的说明：患者的原发病灶或转移病灶不能完成根治性手术。
包括以下四类：
（1）初诊时只是原发病灶且不能手术的患者；
（2）初诊时原发病灶和转移病灶都不能手术的患者；
（3）初诊时原发病灶或者转移病灶可以行减瘤术的患者，术后原发病灶或转移病灶在影像学上仍可见残留病灶且不能手术；
（4）既往原发性病灶手术切除过， -181- 用药治疗时已经复发或者转移的不能手术患者。

9、中国AD的诊断标准：张氏标准（青少年、成人AD）①病程超过6个月的对称性湿疹；②特应性个人史和/或家族史（包括湿疹、过敏性鼻炎、哮喘、过敏性结膜炎等）；③血清总IgE升高和/或外周血嗜酸性粒细胞升高和/或过敏原特异性IgE阳性（过敏原特异性IgE检测2级或2级以上阳性）。
符合第1条，另外加第2条或第3条中的任何1条即可诊断AD。
-182- 姚氏标准(儿童AD)①瘙痒；②典型的形态和部位（屈侧皮炎）或不典型的形态和部位同时伴发干皮症；③慢性或慢性复发性病程；同时具备以上3条即可诊断AD。
典型的形态和部位（屈侧皮炎）包括儿童面部和肢端受累。
非典型的形态和部位包括：①典型的湿疹样皮疹，发生在非屈侧部位（头皮皮炎、眼睑湿疹、乳头湿疹、外阴湿疹、钱币状湿疹、指尖湿疹、非特异性手部或足部皮炎/特应性冬季足、甲或甲周湿疹和身体其他部位的湿疹样皮疹）；②非典型湿疹样皮疹，单纯糠疹、唇 -183- 炎、耳下和耳后/鼻下裂隙、痒疹、汗疱疹、丘疹性苔藓样变异。
BSA：受累体表面积；EASI：湿疹面积和严重程度指数 外用药物治疗包括：①糖皮质激素；②钙调磷酸酶抑制剂（他克莫司、吡 美莫司）；③PDE4抑制剂（克立硼罗）本维莫 德。
系统治疗包括： ①窄谱中波紫外线光疗；②糖皮质激素（如：甲泼尼龙、强的松、氢化可的松、得宝松）； -184- ③免疫抑制剂（如：MTX、环孢素、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯）； ④中医中药（如：雷公藤制剂）；⑤其他生物制剂（如：抗IL31抗体、抗IL33单抗）；⑥小分子靶向药物（如：巴瑞替尼）。
对传统治疗存在禁忌（如存在禁忌，则无需2周时间限制），包括但不限于以下情况:①严重高血压、糖尿病患者对糖皮质激素禁忌；②备孕或育龄期患者对免疫抑制剂、糖皮质激素禁忌；③肿瘤患者对糖皮质激素、免疫抑制剂禁忌。
-185- 对传统治疗不耐受（如存在不耐受，则无需2周时间限制），包括但不限于以下情况: ①既往治疗出现严重不良反应；②高血压、糖尿病患者对糖皮质激素不耐受；③老年患者对糖皮质激素、免疫抑制剂不耐受。
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